胆汁引流术后体温单的正确记录方法及注意事项393

胆汁引流术，是外科手术中常用的一种技术，用于治疗胆管梗阻、胆囊炎等疾病。术后患者需要密切监测体温变化，以便及时发现和处理潜在的感染或并发症。而体温单的正确录入，则是医护人员准确掌握患者病情、及时采取有效干预措施的关键。然而，胆汁引流术后体温单的填写与普通体温单略有不同，需要格外注意一些细节，本文将详细讲解胆汁引流术后体温单的正确录入方法，并结合实际案例，阐述一些注意事项。

首先，我们需要明确一点，胆汁引流术后体温单的录入并非单纯记录体温数值，还需要记录其他重要的临床指标，以全面反映患者的病情变化。这些指标主要包括：

1. 体温：这是最基本的指标，需要精确记录体温的数值（摄氏度或华氏度，需注明单位）、测量时间和测量方法（口腔、直肠、腋下等）。 需要注意的是，胆汁引流术后，患者可能出现低热或高热，这可能是感染、炎症反应或其他并发症的征兆，需要引起高度重视。 体温的波动趋势也十分重要，例如持续低热、间歇性高热等，都需要详细记录。

2. 引流量：这是胆汁引流术后体温单上最关键的指标之一。需要记录引流液的颜色、性状（清亮、浑浊、粘稠等）、量（毫升/小时或毫升/天）以及引流管的通畅情况。引流液的异常变化，例如颜色加深、变浑浊、量显著增加或减少等，都可能是感染、胆管损伤或其他并发症的提示。 例如，引流液突然变为深绿色或棕褐色，可能提示胆管出血；引流液量显著减少，可能提示引流管堵塞；引流量突然增加，则可能提示胆管炎症加剧。

3. 心率：心率的改变，可能反映患者的感染、疼痛或其他并发症。需要记录心率的次数/分钟，并注意心律是否规则。

4. 呼吸频率：呼吸频率的改变，也可能反映患者的病情变化，例如感染、疼痛或肺部并发症。需要记录呼吸次数/分钟。

5. 血压：血压的改变，可以反映患者的循环系统状况。需要记录收缩压和舒张压数值，并注意血压的波动趋势。

6. 其他相关指标：根据患者的具体情况，可能还需要记录其他相关指标，例如白细胞计数、C反应蛋白、血常规等实验室检查结果，以及患者的疼痛程度、精神状态、食欲等。这些指标的改变，可以辅助医生判断病情的变化。

7. 药物：记录患者接受的治疗药物，包括名称、剂量、给药途径和给药时间。这对于分析药物疗效和不良反应至关重要。

8. 医生及护士签名：体温单需要由记录数据的医护人员签名，以确保记录的准确性和责任性。

实际案例分析：

假设一位患者接受了胆总管探查并放置T管引流术。术后第一天，体温为37.8℃，引流量为500ml，颜色为金黄色，清亮；心率90次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。第二天，患者体温升高至38.5℃，引流量下降至200ml，颜色变为深绿色，浑浊；心率105次/分，呼吸22次/分，血压130/90mmHg。 这种情况下，体温升高、引流量减少、引流液颜色改变和浑浊，以及心率和呼吸频率加快，都提示可能发生了感染或其他并发症，需要立即通知医生，进行进一步的检查和治疗。

注意事项：

• 记录必须准确、完整、及时。
• 任何异常情况都应及时记录并报告医生。
• 使用规范的医学术语。
• 保持体温单的整洁，避免涂改。
• 熟悉医院的体温单填写规范。
• 认真学习相关知识，提高记录的准确性和规范性。

总而言之，胆汁引流术后体温单的正确录入，对于及时发现和处理潜在的感染或并发症至关重要。医护人员必须严格按照规范进行记录，并密切关注患者的病情变化，及时与医生沟通，确保患者的安全和康复。

2025-04-06

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